ࡱ> 796bjbjss4$]]]]]qqqq$q0 |||$(!#V-]|.N|||]]|.]]|:,%_  00 R0$@0$%%&0$]K8||||||||||0 ||||0$|||||||||+ #: ZaBcznik nr 4 do SIWZ   (Nazwa wykonawcy, adres siedziby) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na dostaw energii elektrycznej dla potrzeb Gminy Czarna Woda oraz jednostek organizacyjnych Gminy Czarna Woda realizowan w okresie od 01.01.2018 r. do 31.12.2019 r., o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia RozdziaB V.   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O 6 8 : N  $  ,.02468@Dᱢ툀{sokd\X\hNjjhNjU hhWkhbh51hWhW5 hW5hDMhDM5hDMhDMhDM5B*phh_5CJ aJ h@ 5CJaJmHnHuh@ CJaJjh@ Uh@ CJOJQJ^JaJ#jh@ CJOJQJU^JaJh@ h~Xh"l]hh"l]5 hh"l]hV"6 8 : h b  $dha$gdDM $dha$gdDM $da$gdDM$a$gd"l] $da$gdDMgdDMgd@ ^`gd@ $ \   ^ ` a$gd~X ,046>@RTB $da$gdDM $dha$gd~ `gdNj \   ^ ` gdNj \ \ ^`\ gdNjgdNjgd"l]$a$gd"l] $da$gdDMDPx~BDzz~X "&(*26Bjp칱쭦h~CJaJjh~U hh~h~h~h~5hDMCJaJjhDMU hhDMhDMhDMCJaJU hDMhDMhDMhDM5hDMh"l]hNjCJaJhNj%[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia RozdziaB V, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: __________________________________________________________________________ w nastpujcym zakresie: ___________________________________________________ (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka FHz|~XZ"$ $da$gd~$a$gd~$a$gd~ `gdDM \   ^ ` gdDM \ \ ^`\ gdDMgdDM$L^L`a$gdDMdhgdDMdgdDM$&(02DF `gd~ \   ^ ` gd~ \ \ ^`\ gd~gd~dgd~21h:pDM. A!"#$S% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHP`P "l]Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bob 51Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl $D  $ 8 @< (  6B  "?6B  "?6B   "?6B   "?6B   "?6B   "?6B   "?6B  "?6B  "? 6B  "? 6B  "?B S  ?tw !bgh T T DT!T` `TD`T!`TDT!T ` `T D`T!`TDT!T` `TD`T!`T+.hkqyg9~yro Jc4h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.~y JA~@PHG7d-{ >m V%r9iMrU!F+"kF"7k%:O())Y+y-<.Yp3q+7zE8 @9p>GK~X"l]Z_.BaJ1filTo`~sG`uVr} 'lL_&X^bWc[-Wktu'Wjrt]D $~@ |t4 DM B"|51bNNj6;_pTID@( UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"q[[  4 3qHP ?"l]2!xx  Piotr Szalow EnergyCom  Oh+'0$ px   Piotr SzalowNormal EnergyCom2Microsoft Office Word@@_@_՜.+,0 hp  Lenovo   Tytu  !"#$%'()*+,-/0123458Root Entry F$_:1TableD$WordDocument4$SummaryInformation(&DocumentSummaryInformation8.CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q