ÐÏà¡±á>þÿ =?þÿÿÿ<ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿì¥ÁÀð¿\#bjbjsúsú4,¦ ÿÿÿÿÿÿ·øø]]]]]ÿÿÿÿqqqq,qI$ø¹¹¹¹¹ °#²#²#²#²#²#²#$A%²ó'VÖ#-] ø¨ Ö#]]¹¹?$††† Ž]¹]¹°#† °#††Vj!@."¹ÿÿÿÿ`( _Óÿÿÿÿ.ª!œ#$0I$¶!xI(.XI(."."&I(]T"H † Ö#Ö#† I$ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿI( ø+#: ZaBcznik nr 5 do SIWZ (Nazwa wykonawcy, adres siedziby) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKÓW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostaw energii elektrycznej dla potrzeb Gminy Czarna Woda oraz jednostek organizacyjnych Gminy Czarna Woda realizowan w okresie od 01.01.2018 r. do 31.12.2019 r., o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp . Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. _____ ustawy Pzp (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[ród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 u ´ÎÐàâæèêìîðò6 8 : Ì Î N¬Â$”Î Ü Þ º¼¾ÀÂÄüõíõéõåáÝË½ÝµÝž•ˆí„|t|t|„|mim„eõaåhßbèh51çh%Þh%Þh%ÞhÉÄhÉÄ5hDMÎhDMÎ5hDMÎhDMÎhDMÎ5B*phh_•5CJ aJ h@¾5CJaJmHnHuh@¾CJaJjh@¾Uh@¾CJOJQJ^JaJ#jh@¾CJOJQJU^JaJh@¾h‰~Xh"l]h¼9éhÓh"l]5hÓh"l]hV#âäæèìîò6 8 : h ø b Ì Î ÌÎ ëëëÞÙÙÙÞÙÔÉÉÉÉÁ¶«ž$dh¤ða$gdDMÎ $dha$gdDMÎ $da$gdDMÎ$a$gd"l] $da$gdDMÎgdDMÎgd@¾„Ä„Ä^„Ä`„Ägd@¾$ Æ\ „„^„`„a$gd‰~X Þ ¼ÀÄÆÎÐâäFHJLNpééáÜÜ×Æµ×¨××××•dgdDMÎ $da$gd%Þ Æ„Ä`„ÄgdNjé Æ\ „„^„`„gdNjé Æ\ „Ä„\ ^„Ä`„\ gdNjégdNjégd"l]$a$gd"l]$ &F„„äþd^„`„äþa$gd%ÞÄÆÈÐÔàHLNðnpœ¢¤¦¨°´Àèî&(¼¾¼¾ÀÊØ† " $ , ùñíñíåíåáÝÖÔÖÝÍÆÝáÝ¿·á·á¯á¯§Ÿ—Ý“Ý“Ý‡{‡ÝtlÝjh%ÞUhÓhÐëhÐëhÐë6CJaJhÐëh%Þ6CJaJhÐëh~¶h%Þ5h%Þh%Þ5h%ÞCJaJhDMÎCJaJjhDMÎUhÓh%ÞhDMÎhDMÎh%ÞhDMÎUh%Þh%Þh%ÞhDMÎhNjéCJaJhNjéjhNjéUhÓhWk¢*st. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.:_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (nale|y poda peBn nazw/firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamówienia. Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka ž ¢¤¦®°ÂÄ&(¾À " * úúúúúúéØúËËÆÆ¾¶±±±gd%Þdgd%ÞdgdÐëgdÐë Æ„Ä`„ÄgdDMÎ Æ\ „„^„`„gdDMÎ Æ\ „Ä„\ ^„Ä`„\ gdDMÎgdDMÎ* , > @ ¢ ¤ ¦ ¨ ª ¬ ® ° ² !!Ô"Ö"Ø"îÝØË¾¾¶¶¶¶¶¶¶®££›dgd~¶ $da$gd~¶$a$gd~¶$a$gd~¶ Æ„Ä`„ÄgdDMÎ Æ„Ä`„Ägd%Þgd%Þ Æ\ „„^„`„gd%Þ Æ\ „Ä„\ ^„Ä`„\ gd%Þ, 0 < d j ¦ ¬ ® ² !Ò"Ô"Ø"Ú"Ü"ä"è"ô"#"#Z#\#÷óëóëæáæÙÕÑÕÊÂÕÂÕºÕºÕh~¶CJaJjh~¶UhÓh~¶hDMÎh~¶h~¶h~¶5 hÐë5 h%Þ5h%ÞCJaJh%Þjh%ÞUØ"Ú"â"ä"ö"ø"Z#\#úúéØúËÃdgd~¶ Æ„Ä`„Ägd~¶ Æ\ „„^„`„gd~¶ Æ\ „Ä„\ ^„Ä`„\ gd~¶gd~¶21h:pDMÎ°‚. °ÆA!°‰"°‰#Å$S%°°Ä°ÄÄ^2ÀÐàð 0@P`p€ÀÐàð2(Øè 0@P`p€ÀÐàð 0@P`p€ÀÐàð 0@P`p€ÀÐàð 0@P`p€ÀÐàð 0@P`p€ÀÐàð 0@P`p€8XøV~_HmHnHsHtHP`ñÿP"l]Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA òÿ¡JDomy[lna czcionka akapituPióÿ³PStandardowyö4Ö l4Öaö,k ôÿÁ, Bez listybþoñÿòb51çDefault7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK!éÞ¿ÿ[Content_Types].xml¬‘ËNÃ0E÷Hüƒå-Jœ²@%é‚ÇŽÇ¢|ÀÈ™$ÉØ²§Uû÷LÒTB¨ l,Ù3÷ž;ãr½µÃ˜œ§J¯òB+$ëG]¥ß7OÙV‰F<ùæÅÃ/ªñÒÅÿúÃ'¿üüy5ªh®Îó/ÿöôñó¯>ýý»‡ðMG.|H"Ñ rˆöx†¯øš“‘x5ŠaŒ©K±™F§XK©àßS±‡¾1Ã,Ž§G‡ø¼- ‹T¯Nïz b1U´Bòµ8ñ€;œ³•^¸¦e9nNÓ¨Z¸˜º¸=ŒªdwqêÅ·7Í ‹iéÞ‰§æ.Ã©ÂI‰Búß'¤Âº;”z~Ý¡¡à’OºCQÓJ—éÈË¦9Ñ6M .³*›!Þžovn£gUVo‘ UY…òCÂ<7^ÅS…“*–Cœ0×á×±Š«”ÌDèâzRA¤#Â8ê‰”U47Øëý†ÆUö6K|¤Pt¿ŠçuÌ¹‹ÜâûÝ'Yv@ÓØÅ~ ÷!E1Úåª ¾Ãý ÑÏœžîÛ°¿»Nï·hä©4Oýf**by•p/36ÁÄ´èí^¯Nhúw›QèÜVÂù5nh•Ï¿~T¡÷ÛÚ²7a÷ªª™ícú$ÜñöÜåbLßþî¼…§é.‚XÜ¢Þ5çwÍ9øÏ7ç“êùü[ò¼CƒÖ³ˆ·Íôœ6|O(c5cäº4ó·„-hÜ‡EMnŽ£¤<“e1üÔ r<\$°¡A‚«¨Š1Î`v¯šI$sÖ‘D—pt4Ë•¼5æežM}$± DbµÃÇvyE/'’Ñ*2§ÜBÐŠfpVa+—r¦`Ûë«k¥Î,nT3½Ñ“Vš¬]lNêàòÒ4X,½ ³ ‚‰¼¼ Z4œy0#cíw£",& ç"ã1Éc¤í^ŒQÝ©È•C´6ô1ò¯9ÒZšíH;K\qÄÑ{“(<p;^Ž,u‹“¥è°´šËÍ…8k8.ÃÏ$ƒ¨K=NbÁMT¨„MûS‹ÙTù<šÂ0¿êpbý¾`°×2!Õ–±M ó*O–jIVÿå&¸õ¼¨èFgÓbe ’á_Óüè‡–L&$Tn°í;û˜·R>UDâñ!±©ØÃ~ª`Ï˜J¸õ0A?ÀMö¶yå7ç¼èÜû1ƒ³ë˜e1ÎÛ.Ñ¢’-Ü4¤Róä¨¶UênŒ{uSLÉŸ“)nÿÏLÑû \B¬ŒuB¸7éJi\¨˜CÊböÌ¦w@¶Àm/¼†¤‚Ûkó_ýßÖœåaÊÎ’jFHPØT,Ù…¶d²ïfõ|ï²,YÎÈd”£®Ì¬Ú#r@ØP÷ÀU½·(†T7Ý$ow<ÿüç¼‚F‘rÜzó:Y¹÷Úø§'[Ì`”ß‡Í@Sø¿T±æ»ª¥7äÅÞë¢_ÌÇ¬FQ ÌÙ ZyÙ¿¦ ¯¸ÕÚŽµ`ñr³P¢¸h1,–QWIðDAN„T„Ì~ÑêïAoEð)C3ƒ´¬¾`¤¤]Áàdm2iVÖµùè¤½VlÖç<é–r9[kv–x¿¢³ËáÌçÕây:;÷°çk»v¢«!²ÇK–&ÅyÆÆ|Cs?oñÑ]ô|:˜2%M2ÁW+a†˜:€â· éÆ_ÿÿPK! ÑŸ¶'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels„M Â0„÷‚wooÓº‘&ÝˆÐÔ„ä5 6?$Qìí ®,.‡a¾™i»—Éc2Þ1hª:é•qšÁm¸ìŽ@RN‰Ù;d°`‚Žo7íg‘K(M&$R(.1˜r'J“œÐŠTù€®8£Vä"£¦AÈ»ÐH÷u} ñ›|Å$½b{Õ–Pšÿ³ý8‰g/]þQAsÙ…(¢ÆÌà#›ªLÊ[ººÄßÿÿPK-!éÞ¿ÿ[Content_Types].xmlPK-!¥Ö§çÀ60_rels/.relsPK-!ky–ƒŠtheme/theme/themeManager.xmlPK-!íõ€³ÁÖtheme/theme/theme1.xmlPK-! ÑŸ¶'½ theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]¸ ¦ ,ÿÿÿÿÄ, \# * Ø"\# ð8ð@ñÿÿÿ€€€÷ðöðð”ð( ð ðð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ð ðð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ððð6B ð "ñ?ð ðð6B ð "ñ?ð ðð6B ð "ñ?ðððB ðSð¿Ëÿ ?ðtwchiËÐÑ e j k ¦ T T DÓT!ÓT”ÿÿÿ`Ô `TD`T!`TDÓT!ÓT ”ÿÿÿ`Ô `TD`T!`TDÓT!ÓT”ÿÿÿ`Ô `TD`T!`TDÓT!ÓT”ÿÿÿ`Ô `TD`T!`T+.êíX[¡¤ƒ†“ £µº¨ œ´g90ÈMQ~t ¥ ¨ m¨Œÿÿÿÿÿÿÿÿÿž~¶yÆÝroÿÿÿÿÿÿÿÿÿ J cš4ÿÿÿÿÿÿÿÿÿ„Ð„˜þ^„Ð`„˜þo(.€ „ „˜þ^„ `„˜þ‡hˆH.‚ „p„Lÿ^„p`„Lÿ‡hˆH.€ „@„˜þ^„@`„˜þ‡hˆH.€ „„˜þ^„`„˜þ‡hˆH.‚ „à„Lÿ^„à`„Lÿ‡hˆH.€ „°„˜þ^„°`„˜þ‡hˆH.€ „€„˜þ^„€`„˜þ‡hˆH.‚ „P„Lÿ^„P`„Lÿ‡hˆH.h „Ð„˜þÆÐ^„Ð`„˜þ‡hˆH.h „ „˜þÆ ^„ `„˜þ‡hˆH.’h „p„LÿÆp^„p`„Lÿ‡hˆH.h „@„˜þÆ@^„@`„˜þ‡hˆH.h „„˜þÆ^„`„˜þ‡hˆH.’h „à„LÿÆà^„à`„Lÿ‡hˆH.h „°„˜þÆ°^„°`„˜þ‡hˆH.h „€„˜þÆ€^„€`„˜þ‡hˆH.’h „P„LÿÆP^„P`„Lÿ‡hˆH.„Ð„˜þ^„Ð`„˜þo(.€ „ „˜þ^„ `„˜þ‡hˆH.‚ „p„Lÿ^„p`„Lÿ‡hˆH.€ „@„˜þ^„@`„˜þ‡hˆH.€ „„˜þ^„`„˜þ‡hˆH.‚ „à„Lÿ^„à`„Lÿ‡hˆH.€ „°„˜þ^„°`„˜þ‡hˆH.€ „€„˜þ^„€`„˜þ‡hˆH.‚ „P„Lÿ^„P`„Lÿ‡hˆH.ž~¶y JmÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿA~×@PLåKš¡7d-é{>m VÔ%r9“iMróU!F+"kF"7k%:O())ÀY+†y-<.Yp3q+7zE8 @9p>ÍGK‰~X"l]ìZ_.BaJ1filÀTo`~sG`uVr}„'lŽ‘ÃL”_•Ë&™X™Š^™b›Wcž[- Wk¢tu¥Ú'§jrt±]D± $³~¶µ\¹@¾|tÀÉÄ4ÇDMÎÑBÔ"|Ù%Þ51çßbè¼9éNéNjéÐëÚ6ì;_îpñTôIDú¦ ¨ ÿ@€(ø¦ ðððÿÿUnknownÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿGîÿ*àAxÀ ÿTimes New Roman5€Symbol3.îÿ*àCxÀ ÿArialAîÿàÿ$BŸCambria Math"qˆðÄ©‰…[‡‰…[‡`F`FÑð‰Å´´4¢ ¢ 3ƒqðüýHP ðÿ?âÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ"l]2!xx Üÿÿ Piotr Szalow EnergyComþÿà…ŸòùOh«‘+'³Ù0$ px ´À àì øâPiotr SzalowNormalEnergyCom2Microsoft Office Word@FÃ#@þp_Ó@þp_Ó`FþÿÕÍÕœ.“—+,ù®0ìhp€ˆ˜ ¨°¸ ÀÎâLenovo¢ Tytu³ þÿÿÿ !"#$%&'()*+þÿÿÿ-./0123þÿÿÿ56789:;þÿÿÿýÿÿÿ>þÿÿÿþÿÿÿþÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿRoot Entryÿÿÿÿÿÿÿÿ ÀF _Ó@€1Tableÿÿÿÿÿÿÿÿa(WordDocumentÿÿÿÿÿÿÿÿ4,SummaryInformation(ÿÿÿÿ,DocumentSummaryInformation8ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ4CompObjÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ{ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿþÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿþÿ ÿÿÿÿ ÀF)Dokument programu Microsoft Word 97–2003 MSWordDocWord.Document.8ô9²q