ࡱ> AC@Z*bjbj44:2VV~ $ $ 8,$#z%%%%% " #######$,')b3#9***3#%%l#ddd*%% #d* #dd:!ts"%\;" "#0#E".@*p@*s"s"&@*"`d***3#3#d***#****@**********$ + O:ZaBcznik nr 6 do ogBoszenia (piecz Wykonawcy) Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia na zadanie pn.:  Zwiadczenie usBug opiekuDczych na rzecz podopiecznych Miejskiego O[rodka Pomocy SpoBecznej w Czarnej Wodzie O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce i data Podpis (y) i piecz osb/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce i data  &:<Dnp }eUD4'hGhOJQJ^JhGh5OJPJQJ^J!hGhB*OJQJ^JphhGh4Q5OJPJQJ^J.hGh4Q6>*B*OJPJQJ]^Jph.hGhJ6>*B*OJPJQJ]^Jph+hGh3B*OJPJQJ\]^Jph+hGh4QB*OJPJQJ\]^Jph+hGhJB*OJPJQJ\]^Jph'hGh^B*OJQJ\]^Jph'hGh4QB*OJQJ\]^Jph <>@BDlnpX $dha$gdc $dhxa$gdc#$ +_dha$gd=!$a$$^`a$gd $a$gd$$a$ $ddja$ddgd \ ^ : < V੶s\E\4!hGhcB*OJQJ^Jph-hGhcB*CJOJPJQJ^JaJph-hGhcB*CJOJPJQJ^JaJph%hGhcB*OJPJQJ^Jph#hGhc6CJOJQJ^JaJ hGhcCJOJQJ^JaJhGhcOJQJ^JhGhc5OJQJ^J7hGh=!5B*CJPJ\^J_HaJmHphsHhGhc5>*OJQJ^JhGh4Q5>*OJQJ^J \ ^ v : < l$ dh^ `a$gdc\7$^\`gdc $$xa$gdc$dNa$gdc > ;dd[gdc%$ & Fdha$gdc %$dha$gdcdh-DM gdc $dha$gdc $dhxa$gdc h(j *!x"*##D$$$h%l%n%%'ǽkiXJǙkXJhGhc5OJQJ^J!hGhcB*OJQJ^JphU-hGhcB*CJOJPJQJ^JaJph-hGhcB*CJOJPJQJ^JaJph%hGhcB*OJPJQJ^Jph hGhcCJOJQJ^JaJhGOJQJ^JhGhcOJQJ^JhGhc6OJQJ^J9hGhc56>*B*CJOJPJQJ\^JaJph* *!##F$j%l%n%%'$dh-DM a$gdc $$xa$gdc$dNa$gdc > ;dd[gdc $dha$gdc$ dh^ `a$gdcPodpis (y) i piecz osb/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce i data Podpis (y) i piecz osb/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Miejsce i data Podpis (y) i piecz osb/y uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy     ZP.271.1.2018.MOPS Zwiadczenie usBug opiekuDczych na rzecz podopiecznych Miejskiego O[rodka Pomocy SpoBecznej wCzarnej Wodzie '''(>)B)D)H)J)N)P)T)V)T*V*X*Z*gdG dgd$dNa$gdc > ;dd[ $dha$gdc'''(Z(v(((<)>)@)D)F)J)L)P)R)V)d)p))6*R*T*V*«ƒ{w{w{w{wcRcRcD@hGhGh>*OJQJ^J!hG>*CJOJPJQJ^JaJ'hhG>*CJOJPJQJ^JaJhhbvjhhbvU!hGh4QB*OJQJ^Jph-hGhJB*CJOJPJQJ^JaJph-hGh4QB*CJOJPJQJ^JaJph-hGh4QB*CJOJPJQJ^JaJph%hGhJB*OJPJQJ^Jph%hGh4QB*OJPJQJ^JphV*X*Z*!hGh4QB*OJQJ^Jphhhbv80p1h:pJ. A!"#$% ^& 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtHr@Rr  NagBwek 4!@& & F & F$$!B*phOOJQJ65^J]\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 4o4 WW8Num2z0 5>*CJL/L Domy[lna czcionka akapitu1D/D Default Paragraph FontXo!X NagBwek 4 Znak!56B*OJQJ\]^JphO>o1> ListLabel 15CJ^JaJRORR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJDB@RD Tekst podstawowy x*/@Qb* Lista^JHOrH Podpis2 xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks $^JRORR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHOH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]@O@ Zawarto[ tabeli $JOJ NagBwek tabeli $a$ $5\8@8 0NagBwek  p#RoR 0 NagBwek Znak CJKHOJPJQJ^JaJtH4 4 0Stopka  p#NoN 0 Stopka Znak CJKHOJPJQJ^JaJtHP@P "0 Tekst dymka !dCJOJ QJ ^J aJXo!X !0Tekst dymka Znak CJKHOJ PJQJ ^J aJtHho2h =!Standard#*$1$8$9D-B*CJKHPJ ^J _H aJmH phsH tH OB =!WW-NagBwek tabeli11111$$ $dh1$8$9Da$A56B*CJKHOJPJ QJ\]^J _H aJmH phsH tH ZORZ cList Paragraph%d*$^ KHPJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 2  'V*Z*  'Z* 8@0(  B S  ?_GoBack7 7 wz69knt~mr~ "t~  Er;AP^`Px^x`0^`0^`(^(`^`H ^H ` `^ ``h ^h `^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. E y1R 1D 0/V/0b8}|3$=!5$'4Qchbv^G \^3GJoT~ @tttt4  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial_&ArialMT 'Arial Unicode MS'7.*{$ Calibri7$BCambriaITimes New RomanG. P<*Microsoft YaHeiO MangalCambria Math5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MSO.  k9Lucida Sans UnicodeA$BCambria Math"A hKG٢kGZIg! 0y y  Kq P  \! xx Wioletta Rostankowskaawegner  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpWioletta RostankowskaNormalawegner7Microsoft Office Word@V@?BRoot Entry F+\D1TableT*WordDocument:2SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q