ࡱ> molTbjbj99.nSSjkkkkkt\.OOOOO* * * -------$1N4h.k* * * * * .kkOO.|!|!|!* "kOkO-|!* -|!|!r+T,OL ,-.0.!,4L 04,,84k,|!* * * ..|!* * * .* * * * 4* * * * * * * * * + 1:Czarna Woda, dnia & & & & & & & & Burmistrz Czarnej Wody ul. Mickiewicza 7 83-262 Czarna Woda WNIOSEK o dofinansowanie zadaD z zakresu modernizacji zrdeB energii cieplnej na terenie Gminy Czarna Woda przy wspBudziale [rodkw finansowych uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w GdaDsku w ramach konkursu  Czyste powietrze Pomorza (edycja 2018) NAZWA ZADANIA Prosz o dofinansowanie modernizacji systemw grzewczych poprzez likwidacj pieca lub kotBa opalanego: wglem koksem i zastpieniu ich jednym z poni|szych zrdeB ciepBa: kotBem opalanym gazem kotBem opalanym olejem opaBowym pomp ciepBa kotBem opalanym biomas kotBem opalanym biomas (klasy 5) podBczeniem do sieci ciepBowniczej elektrycznymi zrdBami ciepBa na potrzeby ogrzewania budynkw Zadanie bdzie realizowane w: budynku jednorodzinnym (stanowicym wBasno[ osb fizycznych) wielorodzinnym (w ktrym funkcjonuj wsplnoty mieszkaniowe) wielorodzinnym (stanowicym wBasno[ Gminy) zlokalizowanym przy ulicy & & & & ...............& & ................. nr domu & & & & nr mieszkania & & & ..& .. w miejscowo[ci ................................, w Gminie Czarna Woda II. WNIOSKODAWCA 1. Imi: ................................................................................................................................................................. 2. Nazwisko: ......................................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4. PESEL: ............................................................................................................................................................. 5. Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydajcy: ............................................................... ............................................................................................................................................................................... 6. Telefon do kontaktu: ........................................................................................................................................ 7. Adres e-mail: .................................................................................................................................................... Dla wsplnot mieszkaniowych: 1. Nazwa Wsplnoty: ... 2. Siedziba Wsplnoty: 3. NIP: .. 4. Osoby do reprezentacji: 5. Dane kontaktowe tel. i e-mail: . III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania ......................................................... ....................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (Charakter prac (zwizBy opis)  przedstawi stan obecny (przed modernizacj), przesBanki realizacji zadania i przyjte rozwizania, np. moc zrdBa, stan instalacji wewntrznej i zrdBa przed i po modernizacji) Data rozpoczcia zadania: .................................................................................................................................... Data planowanego zakoDczenia zadania: ............................................................................................................. Koszty kwalifikowane brutto ............................................................................................................................... IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. WBa[ciciel Konta Bankowego: ......................................................................................................................... 2. Nazwa Banku, do ktrego ma by przekazane dofinansowanie: ..................................................................... ............468^ ` DzǂhQ:Q#,h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH2hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH/hrX h~g5CJKHPJaJmHnHsHtH/hrX hrX 5CJKHPJaJmHnHsHtH)hrX 5CJKHPJaJmHnHsHtH)hG265CJKHPJaJmHnHsHtH%h$-hrX B*CJaJmHphsHh$-B*CJaJmHphsH 68f`  d*$1$7$8$H$gdrX $dh*$1$7$8$H$a$gd $d*$1$7$8$H$a$gdrX d*$1$7$8$H$^`gdrX d*$1$7$8$H$gd~g $da$gd$- ,   ( r һ黤pYEYEYE&h CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH2hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH2hrX hG265CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h~g5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtH,hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH (   |  2 x <~~~$ & Fd*$1$7$8$H$a$gd~g$ & Fd*$1$7$8$H$a$gdMI$d*$1$7$8$H$a$gdMI$ & Fd*$1$7$8$H$a$gd $d*$1$7$8$H$a$gdrX  & F d*$1$7$8$H$^gdrX   ^ x |     0 2 继zzbzzbbzbzbM)h)5CJKHPJaJmHnHsHtH/hrX hrX 5CJKHPJaJmHnHsHtH)h~g5CJKHPJaJmHnHsHtH/h)h)5CJKHPJaJmHnHsHtH&h~gCJKHPJaJmHnHsHtH&hMICJKHPJaJmHnHsHtH/hMIh 5CJKHPJaJmHnHsHtH/hMIhMI5CJKHPJaJmHnHsHtH2 x :<znpʭvbJ2J2J/h)h)5CJKHPJaJmHnHsHtH/hrX hrX 5CJKHPJaJmHnHsHtH&h)CJKHPJaJmHnHsHtH8h~gh$-5B*CJKHPJaJmHnHphsHtH2h$-5B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8h$-h~g5B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8h$Swh~g5B*CJKHPJaJmHnHphsHtH/h$-h~g5CJKHPJaJmHnHsHtH <>zpN"$&HOG!d*$1$7$8$H$gdrX $d*$1$7$8$H$a$gd$-$d*$1$7$8$H$a$gd~g$ & Fd*$1$7$8$H$a$gd)$d*$1$7$8$H$a$gd)LNh "$&H,һ|eK12hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH2hrX h$-5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h$-hG26CJKHPJaJmHnHsHtH&h CJKHPJaJmHnHsHtH&h)CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH/h)h~g5CJKHPJaJmHnHsHtH)h)5CJKHPJaJmHnHsHtH,NsF Egh+Eh쾧zzzzzc,hG265CJKHPJ\aJmHnHsHtH)hAgCJKHPJ\aJmHnHsHtH/hAghAgCJKHPJ\aJmHnHsHtH,hAg5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h"4hrX CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH&hAgCJKHPJaJmHnHsHtH!h,i,j,!:"r#t#v# d*$1$gdrX $d*$1$7$8$H$a$gdAg$d*$1$7$8$H$a$gd~g d*$1$gd"4d*$1$7$8$H$gdrX (,ei*,.0JNfh ̵s\s\s\E,hrX hAgCJKHPJaJmHnHsHtH,h$-hrX CJKHPJaJmHnHsHtH,h$-h~gCJKHPJaJmHnHsHtH,h$-hAgCJKHPJaJmHnHsHtH&hAgCJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH2hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH2hrX h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtH !"8"#p#r#t#v##$$%%&@.AFA~BBBBBBBBBվՈվqZC,h$-5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH,h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtHU2hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtH2hrX h"45CJKHPJ\aJmHnHsHtH,hG265CJKHPJ\aJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH&hTCJKHPJaJmHnHsHtHv##$%HABBBBBBC8C$$*$1$Ifa$gd$- $*$1$Ifgd$- d*$1$gdrX d*$1$7$8$H$gdrX ................................................................................................................................................................... 3. Nr konta: ........................................................................................................................................................... V. PLANOWANY ZBIORCZY EFEKT EKOLOGICZNY Przed modernizacjPo modernizacjiPaliwo rodzajwgielkoksgaz ziemnyolej opaBowypodBczenie do m.s.c (wzBy cieplne) kotBowni powy|ej 50MW 2) energia elektrycznapompa ciepBadrewno/ peletsBomaroczne zu|ycie [Mg, Nm3, GJ, MWh] 1)XMoc nominalna (kW)Ilo[ zrdeB ciepBa ogBem 1) warto[ w GJ dla podBczenia do miejskiej sieci ciepBowniczej, w Nm3 dla gazu ziemnego, MWh dla energii elektrycznej, w Mg dla pozostaBych przypadkw2) wypeBnia w przypadku podBczenia do kotBowni o mocy powy|ej 50 MW VI. OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem/wspBwBa[cicielem* w/w budynku mieszkalnego jednorodzinnego/wielorodzinnego*. 2) Wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin w moim budynku przez przedstawicieli Urzdu Miejskiego w Czarnej Wodzie na ka|dym etapie realizacji wniosku. 3) O[wiadczam, |e w/w prace budowlane zostan wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (zgBoszenie wykonywania robt lub pozwolenie na budow). 4) Wyra|am zgod na przetwarzanie i udostpnianie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb Urzdu Miejskiego w Czarnej Wodzie, w zakresie zwizanym z realizacj mojego wniosku. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko wnioskodawcy) * niepotrzebne skre[li Wymagane zaBczniki: 1. Kopi aktualnego dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w ktrym usytuowane jest modernizowane zrdBo ogrzewania (akt notarialny, odpis z ksigi wieczystej). 2. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejcego (wymagane s, co najmniej 3 zdjcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm  wydrukowane na papierze lub wywoBane w zakBadzie fotograficznym. Zdjcia powinny obejmowa: pomieszczenie kotBowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym), zbli|enie kotBa (pieca kaflowego), tabliczk znamionow  je[li istnieje (jako[ zdjcia musi pozwala na odczytanie tre[ci tabliczki). 3. W przypadku wspBwBa[cicieli budynku lub lokalu mieszkalnego nale|y zaBczy pisemn zgod wspBwBa[cicieli na realizacj inwestycji. 4. W przypadku wsplnot mieszkaniowych uchwaBa uprawnionego organu zezwalajca na przystpienie do niniejszego projektu. BB8C:CJCDDFD^D`DzD|DDDDDDDDƯw___BB8h$-h=b&B*CJH*KHPJaJmHnHphsHtH/h=b&B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8h$-h=b&B*CJH*KHPJaJmHnHphsHtH5h$-h=b&B*CJKHPJaJmHnHphsHtH,h$-h=b&CJKHPJaJmHnHsHtH;h$-h=b&5B*CJKHPJ\aJmHnHphsHtH5h$-h=b&B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8C:CJCXCfCpCCCDFD`DpDrrrrrrrrcc$$*$1$Ifa$gd=b&$$*$1$Ifa$gd$-}kd$$IfF8F %edd  t    44 FBapyt=b& pD|DDDDDDDDDDDDDDD E$E(E,E0E4E8E:EFf$$*$1$Ifa$gd$- $*$1$Ifgd$-Ff$$*$1$Ifa$gd=b&DDDDDD E>E@EvEEEEE$F&FFи塆塆oR7R75hQ-hQ-B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8hQ-hQ-B*CJH*KHPJaJmHnHphsHtH,h$-5CJKHPJ\aJmHnHsHtH5h$-h=b&B*CJKHPJaJmHnHphsHtH,h$-h=b&CJKHPJaJmHnHsHtH.h=b&h=b&5CJ8KHPJ\mHnHsHtH(h=b&5CJ8KHPJ\mHnHsHtH3h_Xgh=b&5B*KHPJ\mHnHphsHtH:EE@EvEzE~EEEEEEEEEEF $*$1$IfgdQ-d*$1$7$8$H$gdrX Ff $*$1$Ifgd$-Ff $$*$1$Ifa$gd$-FFXGZG\G^G`G $*$1$IfgdQ-Okd$$IfF;'g*' t*'644 FBa7p ytQ-FFFFGXG\G`GbGnGpGG$H̱鱐oU=U&,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH/hrX hrX 5CJKHPJaJmHnHsHtH2hrX hrX 5CJKHPJ\aJmHnHsHtHAhQ-hQ-B*CJKHOJPJQJ^JaJmHnHphsHtHAhQ-hQ-B*CJKHOJPJQJ^JaJmHnHphsHtH5hQ-hQ-B*CJKHPJaJmHnHphsHtH8hQ-hQ-B*CJH*KHPJaJmHnHphsHtH,hQ-hQ-CJKHPJaJmHnHsHtH `GbGdGGHIPA///$d*$1$7$8$H$a$gdyd*$1$7$8$H$gdrX kd>$$IfF;r[%%&''gj%gpgpgpfp t*'644 FBa7p2ytQ-$HHHH:IpIIIIIJJJ,KLKzKKK쾪w_wK7&h"4CJKHPJaJmHnHsHtH&h$SwCJKHPJaJmHnHsHtH/h B*CJKHPJaJmHnHphsHtH5hohyB*CJKHPJaJmHnHphsHtH/h$SwB*CJKHPJaJmHnHphsHtH&hrX CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hyCJKHPJaJmHnHsHtH&hyCJKHPJaJmHnHsHtHIJ~LLLLMMMMMMNORST $da$gdo$d*$1$7$8$H$a$gdo$d*$1$7$8$H$a$gdrX $d*$1$7$8$H$a$gdrX d*$1$7$8$H$gdrX $d*$1$7$8$H$a$gdyK|LMMMMMNNNNO\OOOO*PՖ|bNNխ7,hrX hyCJKHPJaJmHnHsHtH&hyCJKHPJaJmHnHsHtH2hyhrX 5>*CJKHPJaJmHnHsHtH2hyhy5>*CJKHPJaJmHnHsHtH,h$Sw5>*CJKHPJaJmHnHsHtH&hoCJKHPJaJmHnHsHtH&h$-CJKHPJaJmHnHsHtH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH&h53CJKHPJaJmHnHsHtH*PPBQDQQQQRRRR@SSSTTïu%hrX hrX B*CJaJmHphsHhoB*CJaJmHphsH,hrX hrX CJKHPJaJmHnHsHtH&hoCJKHPJaJmHnHsHtHhohyCJaJmHsH%hshoB*CJaJmHphsHh!vhoCJaJmHsHhoCJaJmHsH,1h. A!n"n#n$n% $$If!vh#v#v #v-:V F8 t,,555 9/ / / / 4 FBpyt=b&$$If!v h#v#v:#v#v9#v#vS#v#v#v #v #v :V F4 t+, 555O5#5f5555 5 5 9/  / / /  / / / /  / / /  4 FBpPyt=b&]kd$$IfF4  {"%dDDOD#DfDDD t,,,,44 FBapPyt=b&$$If!v h#v#v:#v#v9#v#vS#v#v#v #v #v :V F4 t+,555O5#5f5555 5 5 9/  / /  / /  / /  / /  /  4 FBpPyt=b&]kd!$$IfF4  {"%DDdOd#dfddd t,,,,44 FBapPyt=b&|$$If!v h#v=#v#v9#v#vS#v#v#v#v #v :V F t,565O5#5f55555 5 9/ /  /  / /  /  4 FBpFyt=b&*kdV $$IfF  {"%D6dOd#dfddd t((((44 FBapFyt=b&$$If!v h#v=#v#v9#v#vS#v#v#v#v #v :V F t,565O5#5f55555 5 9/  / / /  / /  / 4 FBpFyt=b&*kd $$IfF  {"%D6dOd#dfddd t((((44 FBapFyt=b&$$If7!vh#v':V F; t*'6,5*'9/ 4 FBa7p ytQ-$$If7!vh#vj%#v:V F; t*'6,,5j%5p9/ 4 FBa7p2ytQ-^/ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111t/!t .WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111v/1v /WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111x/Ax 0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111RObR NagBwek1 %x$OJQJCJPJ^JaJDB@bD Tekst podstawowy &x*/@ar* Lista'^JHOH Podpis1 (xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks) $^JP@bP NagBwek *x$OJQJCJPJ^JaJHH Tekst podstawowy 21+$a$8U`8 ;?'0 HiperBcze >*B*phF@F . 0 Tekst dymka-CJOJQJ^JaJ`o` - 0Tekst dymka Znak(CJKHOJPJQJ^JaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl jn 2 , BDF$HK*PT+.1356 <!v#8CpD:EF`GIT,-/0248@0(  B S  ?8=l^ai >t=' h MOvy78Dxl# oȇnzI~+^57k!?}8h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^ `B*OJQJo(phhHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| ^| `OJQJo(hHhL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH808^8`0o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.k!?}+^nzI# c!* c!j  Sg:aNM1ysc/.   rX Agy""=b&;?'$-53Q/6G26 AkLD JHM!9]jd_Xg~gs$SwyG!!vMI7s8S; H/"4{TQ-,)H#tN%Z ocjl@ j $@0@ "$@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialI. ??Arial Unicode MSgAndale Sans UIArial Unicode MSO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"A hSD#dgAc375375! 0[[ KQ P M! xx Bo|ena SzramkaJulia Gsiorowska    Oh+'0|   , 8 D P\dltBoena SzramkaNormalJulia Gsiorowska20Microsoft Office Word@JD@:@(0@_37՜.+,0 hp|  5[  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry FpData 81TableA4WordDocument.nSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q