ࡱ> 685bjbjxx. pp$ !!!!!!^ ` ` ` ` ` ` $"%b 9 !! FFF!!^ F^ FF:,! xNJ  0! %4%%\F F!%p+ :Czarna Woda, & & & & 2016r. miejscowo[, dnia & & & & & & & & & & imi i nazwisko & & & & & & & & & & & .. adres korespondencyjny & & & & & & & & & & & & & . telefon kontaktowy & & & & & & & & & & & dowd osobisty seria, nr Burmistrz Czarnej Wody ul. Mickiewicza 7 83-262 Czarna Woda Wniosek o przyznanie dofinansowania na usuwanie wyrobw zawierajcych azbest. Prosz o przyznanie dofinansowania na planowane w 2016r. demonta|, transport i unieszkodliwianie odpadu niebezpiecznego w ilo[ci ok. & & m pByty azbestowo-cementowej z obiektu mieszkalnego/gospodarczego* zlokalizowanego na mojej nieruchomo[ci w & & & & & .. , ul. & & & & nr.. Zadanie planuj wykona do 30 wrze[nia 2016r. Wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustaw o ochronie danych osob"*,2Xln" $ @ N \ h l r t ○{m^L^=^LhyCf6CJPJaJnHtH#h8h86CJPJaJnHtHh,U6CJPJaJnHtHh8CJPJaJnHtH h%6CJPJ]aJnHtH h86CJPJ]aJnHtH h]6CJPJ]aJnHtH h85CJPJ\aJnHtHh]CJPJaJnHtH hro5CJPJ\aJnHtH h\5CJPJ\aJnHtH h]5CJPJ\aJnHtH2Xn" $ @ t & ( * , B dh7$ $dh7$a$7$dd7$$7$a$t 8 : , ` b : < ᾩᘇyky][I#h5>*CJPJ\aJnHtHUh?CJPJaJnHtHh%CJPJaJnHtHh,UCJPJaJnHtH hvh]CJPJaJnHtH h8h]CJPJaJnHtH)hyCfh8B*CJPJaJnHphtH)hyCfh]B*CJPJaJnHphtHhroCJPJaJnHtHh]CJPJaJnHtH h]5CJPJ\aJnHtHowych z dn. 29 sierpnia 1997r. na potrzeby zwizane z rozpatrzeniem niniejszego wniosku (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z pzn. zm.). __________________________________________________________ /czytelny podpis wnioskodawcy/ ZaBczniki informacja o wyrobach zawierajcych azbest i miejscu ich wykorzystywania ocena stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest dowd to|samo[ci (do wgldu) kopia aktu wBasno[ci nieruchomo[ci (oryginaB do wgldu), lub nr Ksigi Wieczystej w przypadku budynkw stanowicych wBasno[ wspln  pisemna zgoda wszystkich wspBwBa[cicieli, a w przypadku wsplnot mieszkaniowych  uchwaBa wsplnoty mieszkaniowej w sprawie wyra|enia zgody na wykonanie przedsiwzicia.* *- niepotrzebne skre[li xT $ & F 7$a$dh7$ $dd7$a$ dh7$gd} dh7$gdro $dh7$a$ $dh7$a$gd"$(*24HJRTvxsaOaOa#h]B*CJPJaJnHphtH#h]B*CJPJaJnHphtH)hyCfh}B*CJPJaJnHphtH)hyCfh]B*CJPJaJnHphtH)hyCfh]B*CJPJaJnHphtHh]CJPJaJnHtH h]5CJPJ\aJnHtHhroCJPJaJnHtHh]CJPJaJnHtH#h]5>*CJPJ\aJnHtH24JP\`fhɴ)hQh]B*CJPJaJnHphtH)hQh]B*CJPJaJnHphtH#h]B*CJPJaJnHphtH#hoA?B*CJPJaJnHphtH#h8B*CJPJaJnHphtH,1h. A!n"n#n$n% ^( 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHR`R Normalny*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111RO2R NagBwek1 "x$OJQJCJPJ^JaJDB@2D Tekst podstawowy #x*/@1B* Lista$^JHORH Podpis1 %xx $CJ6^JaJ]0Ob0 Indeks& $^JP@2P NagBwek 'x$OJQJCJPJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  t   8@0(  B S  ?sws^`)P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1p Pc}oA?\yCfro%]'"?,U8vQW#@4 UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialWTimesNewRomanMS GothicO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA$BCambria Math"AhC& H'WCg   !0 KP Pc!xx Bo|ena SzramkaBo|ena Szramka  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpBoena SzramkaNormalBoena Szramka8Microsoft Office Word@e@"YTt@7u@?՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,./012347Root Entry FwN91Table&WordDocument. SummaryInformation(%DocumentSummaryInformation8-CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q