ࡱ> jmiZ;bjbj8X RR%%%%%%%%87&D{&t%8A&&&&&'''W@Y@Y@Y@Y@Y@Y@$TCFX}@u%'''''}@%%&&@((('@%&%&W@('W@((79&`86(i8C@A08A}8^F(^F(99r^F%9D''('''''}@}@('''8A''''^F'''''''''R+ }$:& & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) BURMISTRZ CZARNEJ WODY WNIOSEK o oszacowanie przez komisj szkd w gospodarstwie rolnym, powstaBych w wyniku wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego Wnioskodawca: .......................................................................................................................................... Adres zamieszkania: .................................................................................................................................. Adres i siedziba gospodarstwa lub adres i miejsce poBo|enia gospodarstwa rolnego ........................... .................................................................................................................................................................... Numer ewidencyjny gospodarstwa w Agencji Restrukturyzacji i Modernizaji Rolnictwa .................................................................................................................................................................... Numer telefonu kontaktowego ................................................................................................................... 1. Zwracam si z wnioskiem) o szacowanie szkd powstaBych w moim gospodarstwie rolnym wwyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego): 1) suszy ( 6) powodzi ( 2) gradu ( 7) huraganu ( 3) deszczu nawalnego ( 8) pioruna ( 4) ujemnych skutkw przezimowania ( 9) obsunicia si ziemi ( 5) przymrozkw wiosennych ( 10) lawiny ( co miaBo miejsce: a) w dniu (( - (( - (((( (dzieD, miesic, rok) b) w okresie od dnia (( - (( - (((( do dnia (( - (( - (((( (dzieD, miesic, rok) celem:) ( ubiegania si o preferencyjny kredyt klskowy z dopBat do oprocentowania ze [rodkw ARiMR na wznowienie /odtworzenie produkcji rolnej, ( dla potrzeb ARiMR  pomoc w ramach programw UE (warunek - % szkd > 30% [redniej produkcji z ostatnich 3 lat i szkody w [rodkach trwaBych e"10000 zB.) ( ubiegania si o pomoc socjaln (obowizuje w przypadku uruchomienia w danym roku specjalnego Programu Rzdowego). Szkody powstaBy w: ( uprawach zwierztach [rodkach trwaBych 2. CaBkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie pBatno[ci na rok 2018 wynosi & & & & & & ha, w tym: powierzchnia upraw rolnych w dniu wystpienia szkd (z wyBczeniem Bk i pastwisk) & & & & & & ha, powierzchnia, z ktrej nie jest uzyskiwany plon w danym roku & & & & & & ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi & & & & & & ha. Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych zaBczam kserokopi wniosku o przyznanie pBatno[ci na rok 2018 zBo|onego w ARiMR. 3. O[wiadczam, |e zgodnie z wnioskiem o przyzna (PT    $  %&Yٸ|qh\h_hr%\CJ\aJh:FeCJ\aJh$.hr%\CJaJhr%\CJ\aJh$.CJ\aJhW CJ\aJh$.h$.CJ\aJh$.hr%\CJ\aJhgiCJ\aJh$.h/5\aJh$.h$.5\aJhW 5\aJh/5\aJh$.5\aJhFh$.CJ\ hQ\ h$.\"(PRT % &  gd$. dh<gd$. 0 xgd&F0$ xdxa$gd/0$ xdxa$gdW 0$ xda$gd/ 0$ xa$gd$. $^a$gd$.$a$gd$. JV4  hdxgdB dh7$8$H$gd/dh(7$8$H$gd/dhx(7$8$H$gd/ gd&F  h<gdgi hgdr dhxgd$. gdJ.02Z  $&FH\^RTĶzzzzzzzzzzkbVkh$.hr%\CJ\aJh_CJ\aJ jfh$.hr%\CJ\aJ jh$.hr%\CJaJh$.hr%\CJaJh$.hr%\5CJH*\aJ'jh$.hr%\0J<5CJU\aJh$.hr%\5CJ\aJh$.hr%\5CJ]aJh_hr%\CJH*]aJ$jh_hr%\0J<CJU]aJh_hr%\CJ]aJ!2^bdfhlnprz|zk\ jh$.hr%\5CJaJh$.hr%\5CJH*\aJ'jh$.hr%\0J<5CJU\aJh$.hr%\5CJ\aJh$.hr%\6CJ\aJh$.hgiCJ\aJh$.hr%\CJaJh$.h$.6CJ\aJh$.h$.CJ\aJ jfh$.hr%\CJ\aJh$.hr%\CJ\aJh_CJ\aJ"68:dv.024>@BDF^wk\Sh5CJaJ jh$.h5CJaJhhv5CJaJjh0J<5CJUaJhh5CJaJhgiCJaJh$.h#5CJaJh$.h#5CJ\aJhF5CJ\aJhM5CJ\aJ jh$.hr%\5CJaJh/5CJ\aJh$.hr%\5CJ\aJh$.hr%\5CJaJ2Dph~vl dxgd:Fedgd:Fe@ & Fdx^`gd:Fem$ @ & Fdgd:Fe  hdhgd/  hxgd  h<gd hgd"Oj hLd^`Lgd$.  hdgd$. Ld^`Lgd$. ^x~@nph6:N`xz,0,2,,r..ν{omodoVh:Feh:Fe56CJaJh5CJaJUh:Feh:Fe5CJaJhCJaJhFh:FeCJaJhFCJaJhFhCJaJh:Feh5CJaJh>gVCJaJhCJaJh5CJaJhCJaJh:FehCJaJh:FeCJaJhv5CJaJh5CJaJhh5CJaJnie pBatno[ci na rok 2018 posiadam grunty rolne pod uprawami w nastpujcych gminach: gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & - pow. UR & & & & & & ha gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & - pow. UR & & & & & & ha gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & - pow. UR & & & & & & ha 4. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje si na terenie gminy & & & & & & & & & & & & & . 5. Informuj, |e skBadam wniosek / nie skBadam wniosku* o oszacowanie szkd przez komisj do gmin, poza gmin, w ktrej znajduje si siedziba gospodarstwa. 6. Informuj, |e zawarBem/Bam umow obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE* Je|eli TAK to w jakim zakresie: ( uprawy NazwaPowierzchnia ubezpieczona w ha( zwierzta NazwaIlo[( budynki ( maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytuBu ubezpieczenia wynosi: upraw rolnych & & & & & & & & & & & & zB zwierzt gospodarskich & & & & & & ..& & zB ryb & & & & & & & & & & & & ...& & & & zB [rodkw trwaBych & & & & & & & ...& & & zB 7. SzczegBowe dane o strukturze i poniesionych szkodach zawiera o[wiadczenie nr 1, o produkcji zwierzcej towarowej i poniesionych szkodach o[wiadczenie nr 2, o produkcji rybackiej towarowej o[wiadczenie nr 3, o poniesionych szkodach w [rodkach trwaBych innych ni| uprawy trwaBe o[wiadczenie nr 4a, o poniesionych szkodach w uprawach trwaBych o[wiadczenie nr 4b do niniejszego wniosku. O[wiadczam, |e znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajce z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z pzn. zm.). * wBa[ciwe zaznaczy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis rolnika/producenta rolnego)  wniosek nale|y zBo|y w urzdzie gminy wBa[ciwym ze wzgldu na poBo|enie uszkodzonych upraw, wterminie 10 dni od dnia wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (wprzypadku wystpienia szkd w gospodarstwie poBo|onym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek nale|y zBo|y do ka|dej z gmin na terenie, ktrych wystpiBy szkody)  wBa[ciwe zaznaczy  wBa[ciwe zaznaczy  wBa[ciwe zaznaczy     ,-\--P./>0~0000 $$Ifa$gd8T $xa$gdc_dgd:Fe dxgd:Fe dxxgd:FedhgdKPG ......///,0:0<0>0L0R0~0000000000000000 1$1&1*1,1012161ĸynfnbnbnbnbnbynbnbnbnh>gVh\PCJaJh8Th>gVCJaJh>gVCJaJ jh$.h>gVCJaJhOKhOK5CJaJhOKhOKCJaJh>gV5CJaJh:Fe5CJaJhOKh>gV5CJaJh>gVCJaJhZbCJaJh:FeCJaJh:Fe56CJaJh:Feh:Fe56CJaJhZb56CJaJ&0000vjj $$Ifa$gd8Tkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P0000vjj $$Ifa$gd8Tkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P0000vjj $$Ifa$gd8Tkd>$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P0000vjj $$Ifa$gd8Tkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P00 11$1vl`` $$Ifa$gd8T $xa$gdOKkd|$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P$1&1(1*1vjj $$Ifa$gd8Tkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P*1,1.101vjj $$Ifa$gd8Tkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P01214161vjj $$Ifa$gd8TkdY$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P6181L1`112d222vlbWWWWJ $dxa$gdKPG $da$gdKPG $xa$gd $xa$gdOKkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P6181:1L1N111 222T2X2Z2\22222222222225\7^77778888888:ƾ|rnjnfnhgh{?zhgijhgi0J<Uhz`hn^CJaJhCJaJhH^@CJaJhMh6CJaJhMhM6CJaJh6CJaJ hCJhCJaJh:FeCJaJhc_CJaJhOKCJaJhKPGCJaJh>gVCJaJ jh$.h>gVCJaJh>gV'25\7^77778::;<;>;B;D;H;J;N;P;T;V;X;Z;: :L^`Lgd_4 d]d^gdz` d]d^gdd]dgdMgdxgdH^@:::::::::;;;:;<;>;@;D;F;J;L;P;R;X;Z;Ѿhz`hn^CJaJjh%Uh% hhhjh0J<Ujhgi0J<UhghgihF6&P 1h:p/. A!"#S$S% $$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P^B   666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHJ`J `PeNormalny$a$CJ_HaJmHsHtH <@< 2h0 NagBwek 1$@&5\B@B 2h0 NagBwek 3$@& 56\]@@@ 2h0 NagBwek 4 $@&a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX [q0NagBwek 1 Znak"5CJ KH OJQJ\^JaJ tH ToT [q0NagBwek 3 Znak5CJOJQJ\^JaJtH ToT [q0NagBwek 4 Znak5CJOJQJ\^JaJtH BB@"B 2h0Tekst podstawowy5\Ro1R [q0Tekst podstawowy ZnakCJ^JaJtH 0>@B0 2h0TytuBa$5\NoQN [q0 TytuB Znak"5CJ KHOJQJ\^JaJ tH nObn 2h0xl43Cdd9DNOPQ[$\$a$CJaJnOrn 2h0xl44Cdd9DNOPQ[$\$a$CJaJhOh 2h0xl458dd9DNPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl46Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJpOp 2h0xl47@dd9DNOPQ[$\$5CJ\aJtOt 2h0xl48Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl49Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl50Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl51Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJ:: 2h0xl52dd9D[$\$a$fOf 2h0xl535 dd9DNOP[$\$5CJ\aJfOf 2h0xl545!dd9DNPQ[$\$5CJ\aJ:O": 2h0xl55"dd[$\$CJaJHO2H 2h0xl56#dd[$\$a$5OJQJ\^JbOBb 2h0xl578$dd9DNOQ[$\$a$CJaJbORb 2h0xl588%dd9DOPQ[$\$a$CJaJbObb 2h0xl598&dd9DOPQ[$\$a$CJaJnOrn 2h0xl60C'dd9DNOPQ[$\$a$CJaJbOb 2h0xl618(dd9DNOP[$\$a$CJaJZZ 2h0xl628)dd9DNPQ[$\$a$`O` 2h0xl635*dd9DNOQ[$\$CJaJXX 2h0xl645+dd9DOPQ[$\$\O\ 2h0xl651,ddOPQ[$\$CJaJbb 2h0xl66@-dd9DNOPQ[$\$jOj 2h0xl67@.dd9DNOPQ[$\$CJaJ`O` 2h0xl685/dd9DNOQ[$\$CJaJHP@H 12h0Tekst podstawowy 2 0VoV 0[q0Tekst podstawowy 2 ZnakCJ^JaJtH 4)`!4 2h0 Numer strony^J4 24 42h0Stopka 3p#>oA> 3[q0 Stopka ZnakCJ^JaJtH DQ@RD 62h0Tekst podstawowy 35CJVoaV 5[q0Tekst podstawowy 3 ZnakCJ^JaJtH T+@rT 8Jm0Tekst przypisu koDcowego7CJaJbob 7[q0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJ^JaJtH X*`X Jm0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JP@P ;Jm0Tekst przypisu dolnego:CJaJ^o^ :[q0Tekst przypisu dolnego ZnakCJ^JaJtH T&`T Jm0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^J88 >[0NagBwek =p#BoB =[q0 NagBwek ZnakCJ^JaJtH |@| j20Tabela - Siatka7:V?0?CJaJ@@@  Akapit z list @^m$ZoZ n^Default A7$8$H$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl IdrTi~rX ^.61:Z;)+00000$1*101612Z; !"#$%&'(*L# @0(  B S  ?dfgijlmos@BJ u 4NbdfgijlmoseLZ,0_a93`"g$?ZZ|sB8z\rK+{#zi|9 ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`5^Jo(.^`^J.$ $ ^$ `^Jo()@ @ ^@ `^Jo()^`^J.L^`L^J.0^`0^Jo(.^`^J.PLP^P`L^J.^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`^Jo()^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(80^8`0^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.,0sB#zi$?rKa93e0Z 21  ,.  *:65;65<65=65>65?65@65A65 nh|Cv1[1&i1@lOl } ~  S H r=uKnMtl!/)MTWM !^n%N[qzs</cr 5!j!qm! v#Kv#$ $ $$H?$QI$&2'A'2d'.+(G(S(a(3)q0)#W+t+H-h4-$.I-.M.w./G/P/^[//Il0)X2j2Ik2@3V3_4^4d4k47r8%:'2:O;g;t;<$<?? ?H^@ q@AzBDvCAE1LE&Ft|FGKPG~GRIMhJOKLEM3M[P\PUaPQpR:RS%T\2TM5T8T~T UU?UV$VRV>gVr,W>WWWDoWDXXXYK,YRY+Z/Z0Z:[I[][b\r%\{=\]I^n^_D_c_z`HaS}add9dGkd:Fe`PeaeO-f\fZ#g)g8gOhb/igi j"OjpjnlJmRnCpQqpir~Brusqxs2tJtYt<uuru IwAxJMyz{?z+{ndMy{W#iP+-7x:C)F~T=Bg#IMGSr3Y*k/xGm}ERWG[|*dNCtcx9~Hjk3B5:~p \Y$~$iW[&{00[3&^_z&N ]t RKsI{8bc>wex Wot%@=+>Zb/[MR ?c3),?ne_T$MIgE(k' :p U~C/$S74C-PI'/! d![bW 9&Cc0EETvQ]pH^ B !@~a8)] PUgm; R A|J]*l uqzK|}%d5n,+kv-"|YJcC9.=:7~V$g2h o@p&& r@ @,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7Marlett7$BCambria7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"ffffjfjS0OHP ?2!xx ZaBcznik nr 1iwolzosia(       Oh+'0t  $ 0 < HT\dlZacznik nr 1iwolNormalzosia6Microsoft Office Word@NZ@| @"@ @p?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry F@=6nData -1Table5FWordDocument 8XSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStore6`86TQKLWAB2AEBUY02A==2p*6`86Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q