ࡱ> fieJ6bjbj]]8P?? RR%%%%%%%%8#&<_&d%LA&&&&&'''w@y@y@y@y@y@y@$0CEX@i%'''''@%%&&A((('L%&%&w@('w@((79&0:@Q'a8c@A0LAu8:F':F(99r:F%9l''('''''@@('''LA'''':F'''''''''R+ }$:& & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) BURMISTRZ CZARNEJ WODY WNIOSEK o oszacowanie przez komisj szkd w gospodarstwie rolnym, powstaBych w wyniku wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego ( 2) z caBego gospodarstwa ( z cz[ci gospodarstwa Wnioskodawca: ............................................................................................................................ Adres zamieszkania: .................................................................................................................... Adres i siedziba gospodarstwa lub adres i miejsce poBo|enia gospodarstwa rolnego ....................................................................................................................................................... Numer ewidencyjny gospodarstwa w Agencji Restrukturyzacji i Modernizaji Rolnictwa ....................................................................................................................................................... Numer telefonu kontaktowego .................................................................................................... 1. Zwracam si z wnioskiem) o szacowanie szkd powstaBych w moim gospodarstwie rolnym wwyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego): 1) suszy ( 6) powodzi ( 2) gradu ( 7) huraganu ( 3) deszczu nawalnego ( 8) pioruna ( 4) ujemnych skutkw przezimowania ( 9) obsunicia si ziemi ( 5) przymrozkw wiosennych ( 10) lawiny ( co miaBo miejsce w okresie od 1.06.2019 r. do 31.07.2019 r.: Szkody powstaBy w2): ( uprawach zwierztach [rodkach trwaBych 2. CaBkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie pBatno[ci na rok 2019 wynosi & & & & & & & ha, w tym: powierzchnia upraw rolnych w dniu wystpienia szkd (z wyBczeniem Bk i pastwisk) & & & & & & & ha, powierzchnia, z ktrej nie jest uzyskiwany plon w danym roku (ugr) & & & & & ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego (bez gruntw pod budynkami) wynosi ..............& ha. Celem udokumentowania podanej powierzchni upraw rolnych zaBczam kserokopi wniosku o przyznanie pBatno[ci na rok 2019 zBo|onego w ARiMR. 3. O[wiadczam, |e zgodnie z wnioskiem o przyznanie pBatno[ci na rok 2019 posiadam grunty rolne pod uprawami w nastpujcych gminach: gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & - pow. UR & & & & & & ha gmina & & & & & & & & & & & & & & & & & - pow. UR & & &  (PT  . t v x R;WX|ٻ~vqi~vi~v~v~v~i~h2hW \ h2\h2h$.\h2hr%\\hgiCJ\aJh$.hV5\aJhVhV\aJhV5H*\aJ jhV5\aJhV5\aJh$.h$.5\aJhW 5\aJh/5\aJh$.5\aJhFh$.CJ\ hQ\ h$.\&(PRT R dh<gd2 0 xgd&F 0 xdxgdV0$ xdxa$gd/0$ xdxa$gdW 0$ xda$gd/ 0$ xa$gd$. $^a$gd$.$a$gd$.R<JnBDn  @ & FdhgdaU  hdhgdaU  hxgd  h<gd hgd"Ojdhx(7$8$H$gd/ gd&F  h<gdgi hgdr gdJ dhxgd$..02Z  $&FH\^Pjl´uj\j\j\j\j\j\j\jT\j\j\h7CJaJ jh7hr%\CJaJh7hr%\CJaJh7hr%\5CJH*\aJ'jh7hr%\0J<5CJU\aJh7hr%\5CJ\aJh7hr%\5CJ]aJh7hr%\CJH*]aJ$jh7hr%\0J<CJU]aJh7hr%\CJ]aJh7hr%\CJ\aJh7h:FeCJ\aJ h2hr%\ >BDfhjlnpf BRVXfhźųxpxkxd h7h hV5h7haU5h7h5h7 h2haU h2h>gVh2h5 h2h h2hhV h2h h2h:Fe jh2h5h2hv5 h75H* h70J<5h2h5 h2hgih7hVCJaJh7hr%\CJaJ'hT^(()<**+,,P, $$Ifa$gd8T $xa$gdc_dgd:Fe dxxgd:FedhgdKPG dxgd:Fe@dhx^gdVm$@ & Fdhx^`gdaUm$*,RT^((((((((((:)<)))))))))* *:*<*>******|+++++ܾԯ䧟댈{ hV5h2h>gV5hV h2h>gVh2h[A5h[Ah[Ah[A5haUh2h2h75 h2hZbh2hZb5h7h[Ah:Fe5Uh2haU5h2h:Fe5 h2haU h2h:Fe h2hF h2h0& & & ha 4. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje si na terenie gminy & & & & & & & & & & & & 5. Informuj, |e skBadam wniosek o oszacowanie szkd przez komisj do gmin, poza gmin, w ktrej znajduje si siedziba gospodarstwa: TAK / NIE*. Je|eli TAK, to w jakiej gminie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6. O[wiadczam, |e zamierzam zacign kredyt na wznowienie produkcji: TAK / NIE*. 7. Informuj, |e zawarBem umow obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK / NIE*. Je|eli TAK, to w jakim zakresie: ( uprawy NazwaPowierzchnia ubezpieczona w ha( zwierzta NazwaLiczba( budynki ( maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytuBu ubezpieczenia wynosi: upraw rolnych & & & & & & & & & & & & zB zwierzt gospodarskich & & & & & & ..& & zB ryb & & & & & & & & & & & & ...& & & & zB [rodkw trwaBych & & & & & & & ...& & & zB 8. SzczegBowe dane o strukturze i poniesionych szkodach zawiera o[wiadczenie nr 1, o produkcji zwierzcej towarowej i poniesionych szkodach o[wiadczenie nr 2, o produkcji rybackiej towarowej o[wiadczenie nr 3, o poniesionych szkodach w [rodkach trwaBych innych ni| uprawy trwaBe o[wiadczenie nr 4a, o poniesionych szkodach w uprawach trwaBych o[wiadczenie nr 4b do niniejszego wniosku. Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za po[wiadczanie nieprawdy i skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 z pzn. zm.). * wBa[ciwe podkre[li & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis rolnika skBadajcego wniosek)  Wniosek nale|y zBo|y w urzdzie gminy wBa[ciwym ze wzgldu na poBo|enie uszkodzonych upraw. Wprzypadku wystpienia szkd w gospodarstwie poBo|onym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek nale|y zBo|y do ka|dej z gmin na terenie, ktrych wystpiBy szkody.  wBa[ciwe zaznaczy     +++++++++++,D,N,P,R,V,X,\,^,b,d,f,|,,,,,,,,,,,,,, -"-~-----------Ƽ}hV hVhc_ hVhOK hVhKPGh2CJaJh>gVh\PCJaJh8Th>gVCJaJ hVh>gV jhVh>gVh[AhOK5h2haU5h2hOK5 h2hOK h[A5h2h:Fe5h2h>gV5 hV51P,R,T,V,vgg$dh$Ifa$gdaUkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\PV,X,Z,\,vgg$dh$Ifa$gdaUkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P\,^,`,b,vgg$dh$Ifa$gdaUkd>$$Ifl0"_ t0644 lapyt\Pb,d,|,,,vl`` $$Ifa$gd8T $xa$gdOKkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P,,,,vgg$dh$Ifa$gdaUkd|$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P,,,,vgg$dh$Ifa$gdaUkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P,,,,vgg$dh$Ifa$gdaUkd$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P,,,,P---.R.vlbWWWWJ $dxa$gdKPG $da$gdKPG $xa$gd $xa$gdOKkdY$$Ifl0"_ t0644 lapyt\P-...>.D.H.J.P.R.T.X....$/////0 000111j222336383:3<3d3f33333μõõ|t|h[ACJaJhb:=CJaJhCJaJhH^@CJaJhb:=hb:=CJaJ hb:=5h2hb:=5h6CJaJ hb:=h hb:=h7h}U hb:=h2 hb:=h hb:=h:Feh}Uh}U5 hVhKPG hVhc_ hVhOK hVh>gV)R.16383d3f33336,6.6264686:6>6@6D6F6H6J6: :L^`Lgd_4d]dgd[A d]d^gd[A d]d^gdd]dgdMgdxgdH^@333334v44444555666*6,6.6064666:6<6@6B6H6J6jhXeUhXehFh7hgh{?zhVhgijhgi0J<Uhz`hb:=CJaJ6&P 1h:p/. A!"#S$S% $$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P$$If!vh#v#v_ :V l t0655_ pyt\P^B   666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHJ`J `PeNormalny$a$CJ_HaJmHsHtH <@< 2h0 NagBwek 1$@&5\B@B 2h0 NagBwek 3$@& 56\]@@@ 2h0 NagBwek 4 $@&a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX [q0NagBwek 1 Znak"5CJ KH OJQJ\^JaJ tH ToT [q0NagBwek 3 Znak5CJOJQJ\^JaJtH ToT [q0NagBwek 4 Znak5CJOJQJ\^JaJtH BB@"B 2h0Tekst podstawowy5\Ro1R [q0Tekst podstawowy ZnakCJ^JaJtH 0>@B0 2h0TytuBa$5\NoQN [q0 TytuB Znak"5CJ KHOJQJ\^JaJ tH nObn 2h0xl43Cdd9DNOPQ[$\$a$CJaJnOrn 2h0xl44Cdd9DNOPQ[$\$a$CJaJhOh 2h0xl458dd9DNPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl46Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJpOp 2h0xl47@dd9DNOPQ[$\$5CJ\aJtOt 2h0xl48Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl49Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl50Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJtOt 2h0xl51Cdd9DNOPQ[$\$a$5CJ\aJ:: 2h0xl52dd9D[$\$a$fOf 2h0xl535 dd9DNOP[$\$5CJ\aJfOf 2h0xl545!dd9DNPQ[$\$5CJ\aJ:O": 2h0xl55"dd[$\$CJaJHO2H 2h0xl56#dd[$\$a$5OJQJ\^JbOBb 2h0xl578$dd9DNOQ[$\$a$CJaJbORb 2h0xl588%dd9DOPQ[$\$a$CJaJbObb 2h0xl598&dd9DOPQ[$\$a$CJaJnOrn 2h0xl60C'dd9DNOPQ[$\$a$CJaJbOb 2h0xl618(dd9DNOP[$\$a$CJaJZZ 2h0xl628)dd9DNPQ[$\$a$`O` 2h0xl635*dd9DNOQ[$\$CJaJXX 2h0xl645+dd9DOPQ[$\$\O\ 2h0xl651,ddOPQ[$\$CJaJbb 2h0xl66@-dd9DNOPQ[$\$jOj 2h0xl67@.dd9DNOPQ[$\$CJaJ`O` 2h0xl685/dd9DNOQ[$\$CJaJHP@H 12h0Tekst podstawowy 2 0VoV 0[q0Tekst podstawowy 2 ZnakCJ^JaJtH 4)`!4 2h0 Numer strony^J4 24 42h0Stopka 3p#>oA> 3[q0 Stopka ZnakCJ^JaJtH DQ@RD 62h0Tekst podstawowy 35CJVoaV 5[q0Tekst podstawowy 3 ZnakCJ^JaJtH T+@rT 8Jm0Tekst przypisu koDcowego7CJaJbob 7[q0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJ^JaJtH X*`X Jm0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JP@P ;Jm0Tekst przypisu dolnego:CJaJ^o^ :[q0Tekst przypisu dolnego ZnakCJ^JaJtH T&`T Jm0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^J88 >[0NagBwek =p#BoB =[q0 NagBwek ZnakCJ^JaJtH |@| j20Tabela - Siatka7:V?0?CJaJ@@@  Akapit z list @^m$ZoZ n^Default A7$8$H$%B*CJPJ_HaJmHphsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl FP +-3J6 %'RP,V,\,b,,,,,R.J6 !"#$&L# @0(  B S  ?QU@BJ<dy   + j eLZ,0_a93`"g$?ZZ|sB8z\rK+{#zi|9 ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo( ^`5^Jo(.^`^J.$ $ ^$ `^Jo()@ @ ^@ `^Jo()^`^J.L^`L^J.0^`0^Jo(.^`^J.PLP^P`L^J.^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`^Jo()^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(80^8`0^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.,0sB#zi$?rKa93e0Z 21  ,.  *:65;65<65=65>65?65@65A65nh|Cv1[1&i1@lOl } ~  S H r=uKnMtl!/)MTWM [A!^n%N[qzs</cr 5!j!qm! v#Kv#$ $ $$H?$QI$&2'A'2d'.+(G(S(a(3)q0)#W+t+H-h4-$.I-.M.w./G/P/^[//Il02)X2j2Ik2@3V3_4^4d4k477r8%:'2:O;g;t;<$<b:=?? ?H^@ q@AzBDvCAE1LE&Ft|FGKPG~GRIMhJOKLEM3M[P\PUaPQpR:RS%T\2TM5T8T~T UU?UaU}UV$VRV>gVr,W>WWWDoWDXXXYK,YRY+Z/Z0Z:[I[][b\r%\{=\]I^n^_D_c_z`HaS}add9dGkd:Fe`PeXeaeO-f\fZ#g)g8gOhb/igi j"OjpjnlJmRnCpQqpir~Brusqxs2tJtYt<uuru IwAxJMyz{?z+{ndMy{W#iP+-7x:C)F~T=Bg#IMGSr3Y*k/xGm}ERWG[|*dNCtcx9~Hjk3B5:~p \Y$~$iW[&{00[3&^_z&N ]t RKsI{8bc>wex Wot%@=+>Zb/[MR ?c3),?nVe_T$MIgE(k' :p U~C/$S74C-PI'/! d![bW 9&Cc0EETvQ]pH^ B !@~a8)] PUgm; R A|J]V*l uqzK|}%d5n,+kv-"|YJcC9.=:7~V$g2h o@i i i i d  @(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qfacx'f S? ? S0OQHP ?2!xx ZaBcznik nr 1iwolzosia(       Oh+'0t  $ 0 < HT\dlZacznik nr 1iwolNormalzosia11Microsoft Office Word@O @| @"@ @Q? ՜.+,0 hp|  muw Zacznik nr 1 Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdghkRoot Entry FCQjData )1Table1bFWordDocument 8PSummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]MsoDataStore9Q0:@Q2NDREDNRHA==29Q0:@QItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q