ࡱ> EGD&bjbj++40II %%%%%9998q4$9.d-------$03.9%.%%H.^%%--r')T'*NVt{)-^.0.)64|64'*'*F64%m+h..~<.64 + :ZaBcznik nr 5 do SIWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma i adres Wykonawcy) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamwieD publicznych o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp O[wiadczam, |e: % nie nale| do |adnej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. oochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017r., poz. 229 z pzn. zm.) % nie nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z pzn. zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w postpowaniu na  Odbir, transport i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu Gminy Czarna Woda % nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z pzn. zm.) z nastpujcymi wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w ww. postpowaniu: 1. nazwa podmiotu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 2. nazwa podmiotu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (postawi znak  X przy wBa[ciwym wyborze) 0246LN 0 į|fXB*h'=^h'=^5OJPJQJ\^JnHtHh'=^h'=^5OJQJ^J+h}56CJOJPJQJ]aJnHtHh 6CJOJQJaJh CJOJQJaJh 5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJ(h2.(6CJOJPJQJ]aJnHtH(hV6CJOJPJQJ]aJnHtH h2.(5CJh+ECJaJhCJaJh|/aCJaJh'=^CJaJ26LNnp $d7$8$H$a$gd$d7$8$H$a$gd2.( $a$gd d7$8$H$gdA Bd]Bgd Bd]Bgd gd  sd7$8$H$gdA$a$gd(% 0 2   . 0 2 4 H yyyygUI=h7ah~4]mHsHh7ahK2]mHsH"h7ah5CJ4]aJ4mHsH"h7ahK25CJ4]aJ4mHsH h?]aJ h]aJhK2h]aJh5CJ4]aJ4"h,7CJOJPJQJaJnHtH"hK2CJOJPJQJaJnHtH.h2.(h2.(5CJOJPJQJ\aJnHtHh'=^h'=^5OJQJ^J2h'=^h'=^5CJOJPJQJ\^JaJnHtH 0 HJh$ gdHb$d7$8$H$a$gd(JG$d1$a$gd$d7$8$H$`a$gd$d7$8$H$a$gd$Vd^`Va$gd7a $$7$a$gd7a$Vd^`Va$gd   4 6 N f j n p 4fh޽wpipbi[i[T[p h S]aJ hDkW]aJ hQJ=]aJ h?]aJ h~4]aJhK2h~4]aJh~4h~4]aJhK25CJ4]aJ4"h7aCJKH^J_HaJmHsH(h|h7aCJKH^J_HaJmHsHh7a]mHsHh7ahuh]mHsHh7ahDkW]mHsHh7ah}]mHsHh7ah~4]mHsHh?]mHsH"$&*DFHJZfhͻq\ZH"hHbCJOJPJQJaJnHtHU)hyh~456@CJOJQJaJh)h'=^hxFI56@CJOJQJaJh h}6@CJOJQJaJh"hK2CJOJPJQJaJnHtH"huCJOJPJQJaJnHtH"h~4CJOJPJQJaJnHtH"h}CJOJPJQJaJnHtHhK2 h}]aJ h~4]aJ h,7]aJ h9s]aJJednocze[nie przedstawiam dowody, |e powizania z tymi wykonawcami nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............................., dn. ......................... ........................................................... Podpis osb uprawnionych doskBadania o[wiadczeD woli wimieniu Wykonawcy oraz piecztka / piecztki Uwaga! 1) Wykonawca przekazuje Zamawiajcemu niniejsze o[wiadczenie w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej zamawiajcego informacji z otwarcia ofert, o ktrej mowa wart. 86 ust. 5 ustawy Pzp. 2) W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, ww. o[wiadczenie winno by przedBo|one odrbnie przez ka|dego wykonawc (uczestnika oferty wsplnej).     ZP.PN.271.1.2018 Odbir, transport i zagospodarowanie odpadw komunalnych z terenu Gminy Czarna Woda ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  !&!f!n!p!!!!!!!!$"&"F"H"""ٶwi[Oi>iO5h?6OJQJ h'=^h}56>*OJQJ\h'=^h}6OJQJho0h}56OJQJh'=^h}6OJQJ\he6CJOJQJ\aJ.hS\Uh9s56CJOJPJQJaJnHtH.hS\Uh}56CJOJPJQJaJnHtH"hCJOJPJQJaJnHtH!hHb6CJOJQJaJnHtH'h4MhHb6CJOJQJaJnHtH$h4MhHbCJOJQJaJnHtH !f!!!!P#$$$$$$$$$% $$7$a$gd7a dgd7a ^`gde$ d7$8$H$^`a$gde$d7$8$H$a$gd(JG$d`a$gd9s $da$gdHb"##P#p#r#h$j$$$$$$$$$$$$$$$$$&&&&&tbMIh&?(h7ah7aCJKH^J_HaJmHsH"h7aCJKH^J_HaJmHsH(h|h7aCJKH^J_HaJmHsHhswCJPJ^JaJmHsHh7aCJPJ^JaJmHsH$h|h7aCJPJ^JaJmHsHh'jh'Uh'=^hACJPJaJh?6CJaJh'=^he6CJaJh?6OJQJh'=^h}6OJQJ%&&&& ^`gde gdHb $$7$a$gd7a21h:po0. A!"#S$S% j% 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R  _Normalny dCJPJ_HaJmHsHtH ^@^ 1 NagBwek 1$d@&5OJPJQJ\^JaJtHb@b ^ NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy @@ _List Paragraph ^P@P B Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP BTekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJZo!Z 1NagBwek 1 Znak#5B*CJOJQJ\^JaJph6_bo1b 1NagBwek 1 Znak1)5CJOJQJ\^JaJhmHsHtH^+@B^ PTekst przypisu koDcowego dCJaJjoQj PTekst przypisu koDcowego ZnakCJOJPJQJ^JaJX*`aX POdwoBanie przypisu koDcowegoH*^J^oq^ ^NagBwek 2 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtH ZoZ s Normalny1d1$G$ CJOJPJQJ_HmHsHtHN>@N TytuB$da$5CJOJQJaJtH@o@  TytuB Znak5CJOJPJQJC@ }MTekst podstawowy wcity($rd1$G$^`ra$CJOJQJaJtH\o\ }MTekst podstawowy wcity Znak OJPJQJ@B@ bX0Tekst podstawowyxRoR bX0Tekst podstawowy ZnakCJPJaJtH bob ADefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH8@8 !7a0NagBwek p#BoB 7a0 NagBwek ZnakCJPJaJtH 4 "4 #7a0Stopka " p#>o1> "7a0 Stopka ZnakCJPJaJtH poBp 7aStandard$*$1$8$9D5B*CJKHOJPJQJ^J_H aJmH phsH tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  0 0 "&  %& 8@0(  B S  ?  Fg  qrcscdCEE"#$%EEnn C*>BQ]<'of(hp ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHBQ]of(hC*QrpMGSxDNY\$Uc,oD.U"_A`.%TpKe3ykL|jR}w%}d3~I[eHs=9s si 0Vad -R~4ea B&j_ DSo0_-"(%B5%S&3J'2.()Y*G{.?&?U@ACAD E^EE+E_\F(JGxFI>2K4KlL7NP SYUS\UZcWDkW0&X'X6XNY^'=^Z9_|/aHb2bTbRIc8 eMe<guhk2lXmijnvsusw:Qzx){u|(`%V\f7kPmP^9,7IK2x'AgtV}MbX^_ s T!<(D2N8_j@{!22&FQ}%f[ \eUy7aSj\8Q!B_W7`@4  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri7@Cambria5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"A[XRagWg &&!xx2   3qR?'X2! xx & Marzenaawegner    Oh+'0 $0 P \ h t( MarzenaNormalawegner11Microsoft Office Word@d@ @0@ R&՜.+,0 hp|    ' Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F[tH1TableR4WordDocument40SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q