ࡱ> ?A>#bjbj}}4. .YYYYYmmm8$,m&(*&,&,&,&,&,&,&$'m*PP&-Y\P&YY?}&YY*&*&V#@p$G # &&0&#x**p$p$&*Y$P&P&&*+ : ZaBcznik nr 5 do SIWZ   (Nazwa wykonawcy, adres siedziby) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa energii elektrycznej dla potrzeb Gminy Czarna Woda oraz jednostek organizacyjnych Gminy Czarna Woda w okresie od 01.02.2020 r. do 31.12.2021 r. , o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8 ustawy Pzp .   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. _____ ustawy Pzp (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 us 6 8 L N P J L ~ ˽ݵݭ퓏zrkkgkc_hbh51h% h%h%hDMhDM5 hm5hw\hw\5htht5h]-hDMhDMhDM5B*phh_5CJ aJ h@ CJaJjh@ Uh@ CJOJQJ^JaJ#jh@ CJOJQJU^JaJh@ h~Xh"l]h9hh"l]5 hh"l]hV%6 8 f ` $dha$gdDM $dha$gdDM $da$gdDM$a$gd"l] $da$gdDMgdDMgd@ ^`gd@ $ \   ^ ` a$gd~X 2468`dgdDM $da$gd% `gdNj \   ^ ` gdNj \ \ ^`\ gdNjgdNjgd"l]$a$gd"l]$ & Fd^`a$gd%468^`x  ٻݳݫݫيي~r~k hhhh6CJaJhh%6CJaJhh~h%5h%h%5 h]-5h%CJaJhDMCJaJjhDMU hh% hDMhDM h%hDMU h%h%h%hDMhNjCJaJhNjjhNjU hhWkh"l]*tawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.:_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (nale|y poda peBn nazw/firm, adres a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.   Miejscowo[, data Podpis Wykonawcy, piecztka     Strona PAGE2 z NUMPAGES2      gd%dgd%dgdgd `gdDM \   ^ ` gdDM \ \ ^`\ gdDMgdDM   " . V \ """"""""##L#N#P#T#V#Z#\#`#b#f#t#v#~###########պպղwwp h]-h]-h2CJ\aJmHnHuh]-h]-CJ\aJ jh]-h]-CJU\aJh]-h]-CJaJhS,jhS,Uh~CJaJjh~U hh~hDMh~h~h~5 h5 h%5h%CJaJh%jh%U,  0 2 """dgd~ $da$gd~$a$gd~$a$gd~ `gdDM `gd%gd% \   ^ ` gd% \ \ ^`\ gd%""""""L#N#R#T#X#Z#^#`#d#f######$a$gd]-dgd~ `gd~ \   ^ ` gd~ \ \ ^`\ gd~gd~#####h~hS,h5$h]-21h:pDM. A!"#$S% ^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHP`P "l]Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bob 51Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH88 ]-NagBwek  p#FoF ]- NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 @"4 ]-0Stopka  p#Bo1B ]-0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl . ---0 ##   "# ')0!8@(  6B  "?6B  "?6B   "?6B   "?6B   "?6B   "?6B   "?6B  "?6B  "? 6B  "? 6B  "? 6B  "? 6B  "? 6B  "?B S  ?twY^_[ ` a T T DT!T` `TD`T!`TDT!T ` `T D`T!`TDT!T` `TD`T!`TDT!T` `TD`T!`T*-+,.NQ  y| @%CGtj m ~yro Jc4^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.~y Jm A~@PZY7d-{ >m V%r9iMrU!F+"kF"g%7k%:O())Y+S,]-y-<.Yp3q+7zE8 @9p>9FGKO~X"l]Z_.BaJ1filTo`~sG`uVr} 'lL_&X^bWc[-Wktu'tjr:ow\t]D $~\!o@ 5$|tm4 YDM B"|%e51b9NNj6;_pT2ID @(  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA$BCambria Math"1*|P2|P2|_=_=4 3qHP ?"l]2!xx  Energy Codeawegner   Oh+'0p   , 8 DPX`h  Energy Code DE5A5A9Aawegner4Microsoft Office Word@@ d @L@ d _=՜.+,0 hp  Lenovo   Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry F B1Table*WordDocument4.SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q